"עכשיו כשאני מבין, מה אני עושה עם זה?"; פול וכטל, פסיכואנליטיקאי, נותן מענה לשאלה זו בספרו "תקשורת טיפולית: מה לומר ומתי". המודל שהוא פיתח מחבר בין הבנה לפעולה, ובונה גשר בין גישות טיפוליות הממוקדות בפיתוח תובנה לבין התערבויות המכוונות להשגת שינוי התנהגותי באינטראקציות שוטפות בחיי היום-יום. מודל זה מהווה אחד מעמודי התווך של התפתחות האינטגרציה בעולם הפסיכותרפיה, משמש מפת דרכים להבנת התהליכים המאפשרים שינוי בפסיכותרפיה.
וכטל בספריו מוביל את הקורא צעד צעד בבהירות, נחישות ורגישות רבה, ומעניק הנחיות יישומיות לאיך חושבים ו"עושים", בנוסף ל"מה" ו"מתי". שיקול הדעת הקליני, שהוא מדגים בדוגמאות השזורות בספר, מבוסס על שימת לב לחוויה הפנימית הסוביקטיבית, במקביל להתייחסות לדפוסי התנהגות והתרחשויות במציאות החיצונית בחיי היום-יום.
עיסוק בלעדי בתובנות עלול להוביל לוויתור על מקורות חשובים לשינוי, התורמים באופן משמעותי להשגת המטרות הטיפוליות שמציב האדם הפונה לטיפול. וכטל מדגים כיצד ניתן להתערב הן ברמה הדינמית והן ברמה ההתנהגותית, בהתאם לצורך, על מנת לייצר תהליכי שינוי. נפתחות באמצעות גישה אינטגרטיבית זו אפשרויות ליצירת חוויות חדשות שיעצבו בתורן את ההתנסות העתידית.
הנחת יסוד מרכזית בהשקפה של הפסיכודינאמיקה המעגלית היא שקשיים נפשיים משתמרים בעיקר על ידי תבניות אינטראקציה מחזוריות שהאדם נקלע אליהן שוב ושוב. התמקדות בלעדית של המטפל בקידום תובנה עלולה לסכל את השגת התובנה עצמה, ובפרט כשהאדם נתון ברמת חרדה גבוהה. הדיכוטומיה בין גישות מוכוונות תובנה לגישה התמיכתית הינה מדומה ומלאכותית, טוען וכטל. הגישה הנחשבת ל"תמיכתית", דוגלת במתן הכוונה ובהשפעה המטיבה והמתקנת של האינטראקציה הטיפולית. הוא מתבסס לא רק על ניסיונו הקליני כי אם גם על מחקר רחב היקף המעיד כי תוצאות הטיפול האינטגרטיבי טובות יותר מאשר כל הטיפול הכבול לאסכולה זו או אחרת (Norcross, 2005, p 8).
וכטל שם דגש על החרדה, ומזמין אותנו לשים לב לדרכים בהן האדם מתגונן מפני חרדה. ההתגוננות מפני החרדה מובילה לעיתים למעגל קסמים אכזרי (vicious cycle), כפי שנראה בהמשך.
כשמעודדים את האדם לנקוט פעולות חדשות בעולם, ולנוע "עם החרדה" (במקום להימנע ממנה), הוא יכול לגבש תובנות חדשות לגבי עצמו. נקיטת פעולות חדשות, בתורה, יכולה להביא את האדם לעמדה אחרת בהתייצבות פנים אל פנים עם הקונפליקטים שלו. האדם העובר תהליך זה זוכה בנקודת תצפית חדשה ממנה הוא יכול להשקיף ולבחון בצורה אחרת את עצמו ואת רגשותיו ומטרותיו. תובנות חדשות עשויות לזכות כך למשנה תוקף "תוך כדי תנועה", וכך נוצרת גם דינאמיקה מעגלית חיובית המקדמת תהליכי שינוי ומעמיקה אותם. האומץ להיחשף לחרדה בין המפגשים יכול גם להעמיק את הברית הטיפולית ולחזק את היכולת של המפגש הטיפולי לשמש כבסיס בטוח.
הדינמיקה המעגלית מודגמת בספריו של וכטל באמצעות תיאורי מקרים בהירים ומרתקים. אלה ממחישים בצורה חיה את התנועה בין המשגות טיפוליות בגישות שונות. המודל שלו משמש מצע מזין המחזיק את נקודות המבט השונות, מבלי לבטל את ההבדלים ביניהם, ומשרטט דרכים יצירתיות להיחלצות ממצבי תקיעות בפסיכותרפיה
וכטל קורא תיגר על האופן בו מטפורה של עומק (depth) שולטת בעולם הטיפול, וחוסמת אותנו מלשים לב לחשיבות וההשפעה של תהליכים או תובנות שמיוחסת אליהן "שטחיות" (surface).
תקועים במעגלי קסמים
הפסיכודינאמיקה המעגלית מעודדת את המטפלים להקדיש תשומת לב לפרטים קטנים בחיי היום-יום של האדם, תוך התייחסות הן לעולמו הפנימי והן למתרחש במציאות חייו. בשונה מהתפיסה המסורתית של טיפול כ"נובר בעבר", הוא מדגיש כמה חשוב להתמקד בהתנהלות בהווה, בתוך המפגש ב"כאן ועכשיו, ובין הפגישות. חשוב לתת את הדעת על האופנים בהם ההתנהלות בהווה מתארגנת בלולאות פידבק המנציחות את עצמן-הן בדפוסי התנהגות והן בסכמות שגורמות וגרמו להיווצרותן.
חשוב לפי גישה זו, להבין את השפעת היחיד על היחסים וגם את השפעת היחסים על היחיד. דפוסי קשר והתנהגות, נמצאים בהשפעה מעגלית והדדית. האדם משליך על המציאות את מה ש"מאכלס" את העולם הפנימי שלו וכך מעצב כל פעם מחדש את העולם שאותו הוא חווה. המבנים הנפשיים לא רק משפיעים על האינטראקציות השוטפות בחיי היום יום, אלא גם מושפעים מהן.
תבניות האינטרקציה נתונות להשפעות מתקנות. על המטפל לכן לשים לב לווריאציות בהתנהלות של האדם במסגרות שונות ובמערכות יחסים שונות: למשל, הבדלים בין התפקיד של האדם במסגרות עבודה לבין התפקוד בזוגיות, או ביחסיו עם חברים שונים. זיהוי הווריאציות האלה חשוב גם בתהליך ההערכה וגם בתהליך הטיפול, שכן ווריאציות אלה מאפשרות להכיר טוב יותר את האדם הייחודי ואת הדלתות לשינוי .
הדוגמא הבאה יכולה להמחיש את מעגל הקסמים אליו נקלע אדם החווה חוסר אונים בשל חוסר יכולת להגן על האינטרסים שלו:
אדם החרד מהכעסים שלו, יכול להקלע שוב ושוב למצבים בהם הוא חווה אזלת יד ואף שיתוק בשל חוסר יכולת לבטא את הצרכים שלו או להגן עליהם. מתוך ניסיון לקבור את רגשות הכעס האסורים ולסלק את התוקפנות מהנוף הפסיכולוגי הנראה לעין, הוא משתיק את עצמו ואינו עומד על זכויותיו. כתוצאה מכך, הוא חשוף לסיכון של יצירת קשרים בהם הוא יחווה שוב ושוב התעלמות מצרכיו, ביטול ואף ניצול. חוויות חוזרות ונשנות כאלה עשויות בהחלט לעורר כעס בקרב המטופל, אך משום שהוא אינו מסוגל לסבול כעס, הוא יכפיל את מאמציו לסלק מתודעתו את הכעס, תוך שהוא מדגיש שהוא "מתעלה" מעל צרכיו, ואינו מצפה לכלום מאחרים. הוא יצא מגדרו לרצות את השותף לקשר, וכך יהפוך אותו למה שוכטל מכנה "שותף לעבירה". מרוב שנזהר לא להרגיז או לפגוע באחר, הוא מכין את הבמה למצב שבו הוא שוב לא יקבל את המגיע לו ולא יזכה להתייחסות מכבדת. מצב ענינים זה צפוי לייצר כעס נוסף בתגובה ויצריך בעקבות זאת השקעת מאמצים נוספים להסתרת הכעס הזה מעצמו ולהדיפתו (לעיתים בצורת התנהגות הפוכה לכעס), וחוזר חלילה. ככל שהאדם קובר את התוקפנות ומדכא את ההחלטיות הבריאה שלו מעצמו, כך גדל הסיכוי שירגיש מתוסכל וממורמר על כי מתעלמים ממנו. ככל שהוא פוחד מהכעס, כך הוא מנסה לחסום את הכעס הזה.
מאפיין עיקרי של התבניות המעגליות היא האבסורד- האירוניה. בקביעות מפתיעה, המצב אליו נקלע המטופל הוא בדיוק זה שממנו הוא מנסה להימנע, כפי שאנו רואים בדוגמא לעיל. המטופל מביא עם עצמו בצורה פרדוקסלית שוב ושוב את אותם מצבים מהם הוא פוחד מכל.
מפת דרכים להיחלצות ממעגל הקסמים
כדי שהמטופל ינקוט צעדים מתאימים להשגת היעדים הטיפוליים שלו, עליו לדעת בבירור מהם יעדים אלו. החרדות השוכנות בלב רבים מפני הקשיים שאנשים מביאים לטיפול, לעיתים קרובות לא מותירות סיכוי רב לבהירות כזו. כל טכניקה של התערבות פעילה המבקשת לסייע לאדם לקדם את מטרותיו חייבת להתבסס על הבנה נכונה של מהות המטרות הללו, והבנה כזו לא יכולה להיות מובנת מאליה.
קידום ההבנה העצמית הכרחי למטרה המרכזית בטיפול של סיוע למטופל להפוך באופן מלא יותר לסוכן פעיל בחייו שלו. אדם אינו יכול לחוות עצמו כמרכז החיוני המספק הכוונות לפעולות ולבחירות היום-יומיות שלו, ואף אינו יכול להיות משתתף פעיל אמיתי בטיפול שלו, אם הוא אינו במגע עם חוויותיו ותשוקותיו. כדי שמטופל יגיע לתחושה אמיתית של היותו סוכן בחייו, לעיתים קרובות על המטפל להתייצב באופן פעיל מול המכשולים המסכלים את הקבלה העצמית וההכוונה העצמית של המטופל:
"ההשקפה האינדיבואליסטית מדי של תרבותינו מובילה לעיתים קרובות את המטופלים והמטפלים כאחד להניח כי ביכולתם (ואף מחובתם) להשיג תחושה אמיתית של עצמיות ותיווך עצמי בכוחות עצמם ללא עזרה מאחרים" (וכטל, תקשורת טיפולית, עמוד 71).
גישה זו, המתייחסת לשינויים המושגים בטיפול כאילו "הוכתמו" באופן כלשהו אם הוגשה עזרה "מבחוץ", מזיקה לסיכויי המטופל לצאת נשכר מהטיפול ואפילו פוגעת ביכולתו להגיע לתובנות. שינוי בהתנהגות (כמו למשל תהליך של חשיפה בגישה ההתנהגותית) יכול להשפיע על שינוי של סכמות פנימיות של תפיסה, קוגניציה והבניה אפקטיבית של התנסויות האדם, כפי שראינו בדוגמא הקודמת.
הדגשת יתר על כך שהמטופל "ידע" משהו על אודות עצמו, יכולה להוביל לחוסר התייחסות מפורטת מספיק להשפעה הרגשית של מה שהמטפלת אומרת ולאופן שבו היא אומרת את זה.
"אם המטפלת עסוקה מדי בשאלה איזו נקודה להעביר, ולא קשובה מספיק לאופן שהיא מעבירה זאת, ההבחנה ההכרחית בין התייחסות לאמיתות קשות לבין קשיחות של ממש יכולה להיטשטש" (כטל, תקשורת טיפולית, עמוד 75).
וכטל מזמין אותנו לבחון באומץ את הדרכים השונות שבהן מטפלים יכולים שלא בכוונה להשפיל מטופלים או לזלזל בהם באמצעות הערות וניסוחים המתמקדים בפתולוגיה. הוא מציע דרכים חלופיות.
"פסיכותרפיה אינטגרטיבית" לעומת "אינטגרציה בפסיכותרפיה"
וכטל מבחין בין המושגים "פסיכותרפיה אינטגרטיבית" לבין "אינטגרציה בפסיכותרפיה" ובוחר במושג השני כדי להדגיש שמדובר בתהליך של חתירה לאינטגרציה, ולא במוצר סופי.
"אף פעם לא יהיה מודל יחיד אינטגרטיבי- וגם אם היה, כל מטפל אינדיבידואלי, על מנת להיות יעיל, חייב למצוא שוב ושוב את הקול האישי שלו… זה תהליך מתמשך…והכרחי בעבודה הטיפולית על המורכבות שבה .."
החתירה לאינטגרציה היא אכן אתגר משמעותי. במקביל לשרטוט המעגלים השליליים, וכטל גם מטיב לתאר בשנים האחרונות את המעגלים החיוביים, ולולאות הפידבק, המובילות לטרנספורמציה באמצעות טיפול. השינוי בהתנהגות וברגשות הנלווים אליה גורם לשינוי בפידבק שהאדם מקבל מאחרים על התנהגותו. פידבק שמקבל אדם מאחרים על התנהגותו ממלא תפקיד משמעותי, על פי התאוריה, בקיבוע של המעגל האכזרי. שינוי בפידבק זה יכול להיות משמעותי ולהשפיע על עולמו הפנימי של המטופל ומכאן שוב על התפיסות ועל ההתנהגות שלו. מהצד השני, אם במהלך הטיפול האדם מוכן לקבל ולהיות במגע עם רגשות שעד כה הכחיש או דחק מהמודעות, אזי קל לו יותר לשנות את האופן בו הוא חווה אותם, משלב אותם בעולמו הפנימי באופן אינטגרטיבי ומביא אותם לביטוי בהתנסויות שלו בחייו.
לחשיפה (exposure) יש משמעות טיפולית גם בטיפול דינאמי וגם בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי. את חשיפה במהלך טיפול דינאמי אפשר להמשיג כחשיפה לתכנים פנימיים המעוררים חרדה, כמו מחשבות, רגשות או מאוויים אסורים שאינם מקובלים על האדם ולכן מנסה להימנע ממגע עימם (Wachtel, 1997).
עבודתו של וכטל, ממשיכה להתעדכן, ומתווספים אליה בשנים האחרונות נדבכים וחיבורים נוספים הנגזרים מתיאורית ההתקשרות וממחקרים במדעי המוח, וגישות המשלבות גוף-נפש. וכטל מדגיש את האתגרים בהכשרת מטפלים, ומזמין אותנו להתבונן מקרוב בתהליכים חווייתיים המקדמים תהליכי עיבוד וטרנספורמציה של רגשות בדומה למודלים חווייתיים-התנסותיים (experiential). המודל גם מדגיש את האתגר של התאמת הטיפול למטופלים מתרבויות שונות, תרבות, ואת החשיבות של הבנת האדם בהקשר של המערכת בה הוא חי (משפחה ומעגלים נוספים)
לסיכום,
מודל הפסיכודינמיקה המעגלית של פול וכטל משלב רעיונות ותפיסות מגישות שונות הפסיכודינאמית, הקוגניטיבית התנהגותית והמערכתית משפחתית.
גישה אינטגרטיבית זו מעניקה למטפל "מפת דרכים" המאפשרת הערכה קלינית, זיהוי של פתחי יציאה ממעגלי פידבק שליליים, ובחירה של "שער הכניסה" להתערבות. נבחר את הערוץ הזמין ביותר לשינוי (דינאמי/התנהגותי/בין אישי) בידיעה שכל מרכיב ישפיע בצורה מעגלית על הערוצים האחרים. גישה אינטגרטיבית זו מאפשרת לנו להציע אפשרויות שונות לאנשים הפונים לטיפול ולגבש יחד איתם תכנית טיפולית כוללנית, המותאמת אישית לצרכיו של האדם הפונה לטיפול. טמון בחובה הזמנה לכולנו להתבונן בצורה רפלקטיבית על הדרכים בהן אנו חותרים לאינטגרציה בפסיכותרפיה.
רשימת מקורות
תקשורת טיפולית לדעת מה לומר מתי / פול ל. וכטל. הוצאת אח. תרגום מאנגלית לעברית – לאה דר
זיו- ביימן, ש. שחר ג. (2014). פסיכותרפיה אינטגרטיבית. שיחות
Norcross, J. C. (2005). A primer on psychotherapy integration. In J. C. Norcross & M. R. Goldfried (Eds.), Handbook of Psychotherapy Integration (2nd ed., pp. 3–23). New York: Oxford.
Wachtel, P. L. (2008). Relational theory and the practice of psychotherapy. New York, NY: Guilford Press.
Wachtel, P. L. (2009). Knowing oneself from the inside out, knowing oneself from the outside in: The “inner” and “outer” worlds and their
link through action. Psychoanalytic Psychology, 26, 158 –170.
Wachtel, P. L. (2010). One-person and two-person conceptions of attachment and their implications for psychoanalytic thought. The International Journal of Psychoanalysis, 91, 561–581.
Wachtel, P. L. (2011). Therapeutic communication: Knowing what to say when, 2nd ed. New York, NY: Guilford Press.
Wachtel, P. L. (2014). Cyclical psychodynamics and the contextual self: The inner world, the intimate world, and the world of culture and
society. New York, NY: Routledge.
Wachtel, P. L. (2018). Pathways to progress for integrative psychotherapy: Perspectives on practice and research. Journal of Psychotherapy Integration, 28(2), 202–212.
Wachtel, P. L. (2019). Relatedness and self-definition: From typology to dialectics to living-in-the-world. Psychoanalytic Psychology, 36(4), 335–341.
Wachtel, P. L. (2020). Representations, Schemas, and Living-in-the-World. Psychoanalytic Perspectives, 17(3), 318–329
המעונינים בחומרים נוספים ו/או בפרק מהספר של וכטל מוזמנים ליצור קשר, ואשלח
